出院準備服務轉銜居家醫療照護整合計畫之經驗分享

Examining Effectiveness of Integration Program for Transition from Discharge Preparation to Home-based Medical Care

10.53106/168232812023033301004

卓于媛(Yu-Yuan Cho)；鄭鈺郿(Yu-Mei Jeng)；劉雪玲(Hsueh-Ling Liu)；黃露萩(Lu-Chiu Huang)；陳美如(Mei-Ju Chen)；朱怡蓁(I-Chen Chu)

出院準備服務 ； 居家醫療照護整合計畫 ； 家庭醫師 ； 出院14天內再入院率 ； discharge planning ； home-based medical care integration program ； family physician ； readmission rate within 14 days after discharge

台灣家庭醫學雜誌

33卷1期（2023 / 03 / 01）

36 - 43

繁體中文;英文

本文旨在探討出院準備轉銜居家醫療整合計畫之成效。以北部某區域醫院在2018年3月至2021年12月期間，共轉介居家醫療照護整合計畫341位。統計顯示住院期間有召開出院準備跨團隊會議比率為75%，轉介後有使用居家醫療照護整合計畫成功媒合率為83.9%，其出院14天內再入院率為1.2%，其中轉介居家醫療照護整合計畫又同時協助進行長照友善醫院評估者共有35人（10.3%），以重度居家醫療個案最多有33人（9.7%），透過出院準備服務小組召開跨團隊會議，進行資源整合及轉介，提供居家醫療照護服務或長照評估等相關資源讓病人在返回社區後不同階段的病程中，對於失能、不便行動者仍能夠持續得到醫療照護，持續提供以病人為中心之居家醫療照護整合計畫。

The purpose of this study was to investigate the effectiveness of the integration program for transition from discharge preparation to home-based medical care. A total of 341 referrals to home-based medical care services were recommended based on the integration program at a regional hospital in northern Taiwan from March 2018 to December 2021. Statistics showed that the rate of holding transdisciplinary meetings for discharge preparation during hospitalization was 75%. The rate of successful referrals was 83.9%, and the rate of readmission within 14 days was 1.2%. 35 (10.3%) of the patients agreeing to the referral also received long-term care assessment at the hospital, and 33 (9.7%) were recipients of advanced home-based medical care. With the transdisciplinary meetings coordinated by the discharge preparation service team to integrate and refer resources, the patient-centered integration program is capable of helping disabled patients receive needed long-term care assessment and home-based medical care services in the different stages of their illness after returning to the community.

1. Aoki, N,Ohta, S,Yamamoto, H(2006).Triangulation analysis of tele-palliative careimplementation in a rural community area inJapan.Telemed JE Health,12,655-662.
2. Arend, J,Tsang-Quinn, J,Levine, C,Thomas, D(2012).The patient-centered medical home:history, components, and review of theevidence.Mt Sinai J Med,79,433-450.
3. 內政部：老年人口突破14%。內政部：臺灣正式邁入高齡社會，2018。2020年3月10日，取自https://www.moi.gov.tw/chi/chi_news/news_detail.aspx?type_code=02&sn=13723.
4. 吳孟嬪,馮容莊,施至遠(2019)。從醫院到社區的全人照護─建構完善的出院準備服務。北市醫學雜誌，16(suppl)，10-24。
5. 林萬億,陳美蘭,鄭如君(2012)。臺灣活力老化的推動：現況與議題。臺灣因應高齡社會來臨的政策研討會，臺北:
6. 范光中,許永河(2010)。台灣人口高齡化的社經衝擊。台灣老年醫學會暨老年學雜誌，5，149-168。
7. 國家發展委員會(2016).中華民國人口推估（105至150年）.台北:國家發展委員會.
8. 楊明方：居家醫療在臺灣：守護高齡社會的寧靜革命。2018。[今周刊網址：https://www.businesstoday.com.tw/article/category/80731/post/201804200050/]。
9. 衛生福利部中央健保署：出院準備及追蹤管理(第一版更新)。2020年3月16日，取自https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=D137EE5CC1788F61&topn=5FE8C9FEAE863B46.
10. 衛生福利部中央健康保險署：居家醫療照護整合計畫。2021年8月15日，取自https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=229E6EBB8F3CF41B&topn=D39E2B72B0BDFA15.
11. 衛生福利部中央健康保險署：全民健康保險居家醫療照護整合計畫。2021年8月15日，取自http://www.nhi.gov.tw/information/BBS_Detail.aspx?menu=9&menu_id=545&bulletin_ id=2428。