法律，證據與護理紀錄

Law, Evidence and Nursing Record

10.3966/172674042016061502002

于桂蘭(Kuei-Lan Yu)；陳迺葒(Nai-Hung Chen)；林萍章(Pyng-Jing Lin)

護理記錄 ； 證據 ； 業務文書 ； nursing record ； evidence ； business document

臺灣腎臟護理學會雜誌

15卷2期（2016 / 06 / 01）

12 - 20

繁體中文

理記錄是護理人員在執業過程中所做的例行性的業務文書，其反映護理品質，也是醫療糾紛發生時具證據能力的重要書證。護理人員執行業務時應製作清晰、詳實、和完整的記錄，這是法律上的規定，也是護理人員保護自己的方法之一。記錄本身是否能完整地呈現護理過程及記錄中所呈現的護理過程是否正確，是二項在書證上極為重要的要素，然臨床上因種種原因，護理人員書寫的記錄有時不完整或不正確。本文闡述醫療糾紛發生時之法律責任，過失責任要件及過失判斷基準，證據方法及能力等方面，進一步討論護理記錄之法律功能，以及如何使護理記錄能成為具有保護能力的重要證據。企能提升護理人員法律智能，使其認知護理記錄在訴訟時舉證責任中如何被具體運用，進而提高其對書寫記錄的重視及意願，使護理記錄成為醫療糾紛發生時真正足以證明護理人員無過失，保護護理人員的重要證據。

Nursing records are the routine business documents maintained by nurses during daily practice. They reflect the quality of care and serve as important documentary evidence when medical disputes occur. Nurses should make clear, detailed and complete records of nursing practice as it is not only required by law but also a method of self-protection. Whether the nursing records can present the complete nursing process and whether the nursing processes entered in the records are correct are two important elements of documentary evidence. Nursing records kept by nurses are however sometimes incomplete or inaccurate due to various reasons. This article describes the legal liabilities when medical dispute occurs, elements of negligence and the determination criteria, rules of evidence and burden of proof, then explores the legal function of nursing records and how to ensure they can serve as important evidence for protective purposes. Hopefully, this will help nurses improve their legal knowledge, make them aware of how nursing records are used with regards to burden of proof in lawsuits, and to increase their emphasis and willingness to maintain nursing records. Nursing records can then serve as important evidence to prove nurses' innocence and provide them with protection.

1. 司法院（98）．98 年度醫字第 6 號．取自 http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm
2. 司法院（83）．83 年台聲字第 353 號．取自 http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm
3. 司法院（101）．101 年度醫訴字第 2 號．取自 http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm
4. 台北市護理師護士公會（編）,中華民國醫事法律學會（編）(1999).護理業務與法律實務.台北:中華民國醫事法律學會.
5. 全國法規資料庫．民事訴訟法第 277 條．取自 http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=B0000001
6. 全國法規資料庫．護理人員法第 25 條．取自 http://law.moj.gov.tw/Law/LawSearchResult.aspx?p=A&k1=%E8%AD%B7%E7%90%86%E4%BA%BA%E5%93%A1%E6%B3%95&t=E1F1A1&TPage=1
7. 全國法規資料庫．刑事訴訟法第 159 條之 4．取自 http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=C0000001
8. 全國法規資料庫．醫療法第 67 條、第 68 條、第 82 條．取自 http://law.moj.gov.tw/Law/LawSearchResult.aspx?p=A&k1=%E9%86%AB%E7%99%82%E6%B3%95&t=E1F1A1&TPage=1
9. 吳俊穎,賴惠蓁,陳榮基(2009)。台灣的醫療糾紛狀況。臺灣醫學，13(1)，1-8。
10. 李維宗,謝雪嬌(2013)。自傳聞法則理論談特信文書之適用。軍法專刊，59(2)，73-88。
11. 林枝蓉,廖好蘋,何帥穎(2008)。提昇某區域醫院急診護理記錄之完整率。北市醫學雜誌，6(4)，683-691。
12. 常玉琴,黃惠姿,王襄華,張雅惠,樊君儀,高麗娟,戴千淑(2009)。提昇護理紀錄書寫完整性之改善方案。榮總護理，26(3)，304-310。
13. 張麗卿(2010)。刑事醫療糾紛之課題與展望。檢察新論，8，142-162。
14. 葉繼升（2015）．刑事訴訟內文書證據能力之探討．取自 http://cilo. com.tw/cubekm/front/bin/ptdetail.phtml?Part=1000930-3
15. 董惠娟,庄倩,于秀珍,黃秋學(2008)。臨床護理人員對護理記錄認知調查。中國誤診學雜誌，8(32)，8056-8057。
16. 劉明生(2011).民事訴訟法實例研習.台北:元照.
17. 蘇淑芳,莊錦娥,廖梅珍,林貴媚(2001)。產科病房護理記錄改善專案。長庚護理，12(4)，317-326。
18. 顧文卿,陳美蓉,白玉珠(2010)。提升某內科病房護理記錄完整率之方案。源遠護理，4(2)，42-49。

1. 楊婉萍(Wan-Ping YANG);陳玉鳳(Yu-Feng CHEN)(2021)。護理業務與法律風險管理－以注意義務為中心。護理雜誌。68(4)。6-13。