人爲因素與疏失管理

Human Factors and Error Management

10.6459/JCM.201109_8(2).0010

陳楊正光(Y. C. K. Chen)；劉魯青(L. C. Liou)；王心靈(H. L. Wang)

疏失管理 ； 飛航安全 ； 人爲因素 ； Negligent Management ； Flight Safety ； Human Factors

危機管理學刊

8卷2期（2011 / 09 / 01）

101 - 108

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錯誤是人類的本質之一，所以「安全」通常需要用鮮血生命來證明其重要性。本文以人類的錯誤做爲探討起始，闡述五大種類的疏失，疏失管理的三防線及疏失管理的五原則，最後並提到管理者要明瞭“只要是人，就可能犯錯”的觀念，摒棄舊有的疏失懲罰方式，而改以接受疏失管理以及成爲一個疏失的偵測者及改正者。藉由疏失管理免除人爲因素並獲致個人能力和系統功能的精進與提升。

Error is one of human nature, so the word ”Safety” usually proven its importance by the blood and lives. In this paper, as of the start of human error, described five types of error, the three defense lines of error management , the five management principles, and that managers need to understand the concept of ”as long as people may make mistake,”. Abandon the old way of error penalties, to accept the Error Management and became the Errors detector and the one who make the correction. Error management can eliminating the human factor and enhances a personal capacity and system functionality.

1. 王文周 (2003).“飛安的挑戰、危機溝通與失誤管理,”第49 期主官班教材, 崔海恩、林清本編輯, 空軍官校航安班,9-1~9-8。
2. Boeing (1994). " Statistical Summary of Commercial Jet Aircraft Accident Worldwide Operations 1959-1993," Airplane Safety Engineering, Boeing Commercial Airplane Group
3. 何立己 (2003).“組員資源管理,”第46飛安主官班教材, 崔海恩、林清本編輯, 空軍官校航安班, 8-1~8-4。
4. 何慶生 (2003).“飛安案例資訊管理,”第46飛安主官班教材, 崔海恩、林清本編輯,空軍官校航安班, 19-1~19-27.。
5. Kern, T.(1997).Redefining Airmanship.N.Y.:McGraw-Hill Inc..
6. Sarter, N. B.,Woods, D. D.(1997).Team play with a powerful and independent agent: Operational experience and automation surprises on the Airbus A-320.Human Factors,39(4),553-569.
7. 何立己、吳富堯、崔海恩(2001)。行政院國家科學委員會研究報告行政院國家科學委員會研究報告,行政院國家科學委員會。
8. 吳進興(2003)。維修失誤管理維修資源管理探討。台灣飛安基金會。

1. 蔡家量(2016)。高透明性聚醯亞胺混成複合材料合成與光電應用之研究。臺灣大學高分子科學與工程學研究所學位論文。2016。1-234。