由2020年台塑化煉二RDS#2事故看製程安全管理

10.6311/ISHM.202103_(381).0003

廖宏章；劉琪璋；萬榮富；鄒子廉

工業安全衛生

381期（2021 / 03 / 20）

9 - 18

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民國109年7月15日台塑化RDS#2製程因操作判斷的錯誤，造成下游高壓氫氣逆流致發生火災爆炸事故，事故現場產生大量濃煙。由於為國內化工廠首次發生高壓逆流火災事故，並無前例可循，事後檢視該事故的發生與製程安全管理上的缺失有明顯的關係，至少關係到機械完整性、製程危害分析和標準作業程序三個PSM要項，除此之外，尚牽涉到連鎖保護邏輯旁通的問題，而這些缺失亦可能存在於國內大部分的化工製程。經事故原因分析，一重要發現為：國內製程安全評估最常採用的方法Normal HAZOP無法有效辨識出佔製程事故70%的非常規操作衍生出的危害，引入Procedural HAZOP應可協助現場辨識人為因素造成的危害。

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