降低傑克森引流管滑脫率

Reducing Slippage Rate of Jackson-Pratt Drains

10.6530/YYN/2016.3.2

王美惠(Mei-Hui Wang)；林火嬌(Huo-Chiao Lin)；陳雅琳(Ya-Lin Chen)

病人安全 ； 管路固定 ； 滑脫率 ； patient safety ； tube fixations ； slippage rate

源遠護理

10卷1期（2016 / 03 / 01）

54 - 61

繁體中文

管路安全為衛生福利部公告2016~2017年醫院醫療品質及病人安全年度目標之一，管路照護不慎可能造成嚴重合併症甚至威脅生命。本單位為神經外科病房，於2013年第2季傑克森引流管（Jackson-Pratt drain, J-P drain）滑脫率高達6‰。分析原因為缺乏護理指導工具、固定引流管裝置及針對護理師之引流管照護流程、稽核制度未建立。專案小組製作中文版及印文版之護理指導單張、拍攝護理指導影片及設計固定引流管裝置、進行教育訓練及稽核等方法，以作為解決方案。方案實施後，2014年第一季滑脫率由6‰降至0‰，護理師照護正確率由70.1%提升至97.3%，病人及照顧者J-P drain照護認知正確率由53.4%提升至78%。此專案手法可有效降低J-P drain滑脫率，提升護理師、病人及照顧者對於管路照護之知能，使病人安全獲得保障。

Tube safety is one of the goals listed in the 2016-2017 Taiwan Patient Safety Goals for Hospital. Incidents in tube management can lead to severe complications including death in extreme cases. The dislocation rate of Jackson-Pratt drains was 6‰ in a neurosurgery ward in the second quarter 2013. The gaps identified were lack of nursing instruction tools, lack of tube securing device, lack of tube management policy and protocols, and lack of quality assurance process. The ward formed a tube safety team that established bilingual (Chinese and English) instruction guidelines for tube management, produced nursing instruction videos, designed a fixing appliance to secure tubes, and implemented corresponding training and evaluation programs. During the first quarter 2014, the Jackson-Pratt drains dislocation reduced to 0‰, the care efficacy of registered nurses improved from 70.1% to 97.3%, and patients' and caregivers' awareness of the care for Jackson-Pratt drains increased from 53.4% to 78%. The resolutions for Jackson-Pratt drains safety diminish the dislocation rate and enhance the competency of tube management for nurses patients, and caregivers.

1. Abed, M. A.,Himmel, W.,Vormfelde, S.,Kos-chack, J.(2014).Video-assisted patient educa-tion to modify behavior: A systematic review.Patient Education and Counseling,97(1),16-22.
2. Amir, I.,Morar, P.,Belloso, A.(2010).Postop-erative drainage in head and neck surgery.Annals of the Royal College of Surgeons of England,92(8),651-654.
3. Holmström, I.,Röing, M.(2010).The relation between patient- centeredness and patient em-powerment: A discussion on concepts.Patient Education and Counseling,79(2),167-172.
4. Yue, B.,Nizzero, D.,Zhang, C.,van Zyl, N.,Ting, J.(2015).Accuracy of surgical wound drain-age measurements: An analysis and compari-son.ANZ Journal of Surgery,85(5),327-329.
5. 王拔群,石崇良,林仲志,楊漢 ,翁惠英,李偉強(2007)。台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析。台灣醫學，11(2)，194-201。
6. 洪慧君,遲毓芬,連金延(2013)。提升腹部手術病人下床活動管路照護之完整性。榮總護理，30(2)，206-212。
7. 洪麗珍（校閱）(2009).內外科護理技術.台北市:華杏.
8. 徐世蓉,李麗卿,林淑真,賴雅茹,陳佳秀,吳羽玄,鍾佩好(2012)。降低外籍看護工對血液透析相關照護認知缺失率專案。腎臟與透析，24(3)，226-237。
9. 張元玫,賴寶琴(2009)。淺談病人安全事件—管路安全臨床實務。全聯護訓，68，8-11。
10. 陳美如,盧玉華,陳秋君,李愛誠(2014)。降低外籍看護執行管路照護錯誤率之改善專案。護理雜誌，61(4)，66-73。
11. 彭佳玲,莊莉苓,李珮琪,張淑芳(2013)。降低胸腔Pig-tail引流管路滑脫率改善方案。榮總護理，30(1)，10-17。
12. 衛生福利部台灣病人安全資訊網（2015b）．105-106年度醫院病人安全工作目標及執行策略．取自http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/zMessagess/contents.aspx?&SiteID=1&MmmID=621273300317401756&MSID=655635445640513543
13. 衛生福利部台灣病人安全資訊網（2015a）．台灣病人安全通報系統2014年TPR年報．取自http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Downloads/download.ashx?SiteID=1&MmmID=621273303702500244&Msid=2015120109275506997

1. 羅心怡,鄭青青,張瑋,林育嘉(2022)。運用創造思考教學提升二年期護理師腹部引流管照護完整率。護理雜誌，69(5)，86-95。
2. 張文蓓,王筑怡(2023)。提升骨科護理師執行負壓引流管照護正確率。新臺北護理期刊，25(1)，83-95。