【論文摘要】連枷胸合併肺挫傷病患之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Respiratory Experience of the Patient in Flail Chest

10.6269/JRT.201907_18(1).0041

鄭米娟；黃春梅；盧余青；曾美華

連枷胸（Flail Chest） ； 肺挫傷（Pulmonary contusion） ； 肋骨骨折的開放復位及內固定（Open Reduction internal Fixation）

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

119 - 119

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個案報告目的：連枷胸因外力因素造成胸壁的傷害，導致胸骨及肋骨的穩定度影響自主呼吸的穩定度，更因疼痛關係使得自主呼吸功能下降，肺挫傷導致肺部氣體交換障礙，進而急性呼吸衰竭而插管治療，藉由肋骨固定術、呼吸器設定、有效清除肺部痰液，避免院內感染和肺部二次傷害而導致的急性呼吸窘迫症候群，可順利脫離呼吸器及轉出加護病房，藉此成功案例分享其呼吸照護經驗。呼吸治療評估：62歲男性，因從高處跌落入院，右側肋骨2－9根肋骨骨折合併氣血胸導致呼吸衰竭，放置氣管內管和右側胸管（圖一），因肋骨分離浮動現象，致換氣量不足而引起高碳酸血症及低血氧症（呼吸器模式PCP mode、FiO_2:50%、P/F 118、PH：7.31、PaCO_2：59mmHg），將呼吸器設定更改為容積保證壓力限制型通氣PCP+VG，潮氣容積600ml（約IBW:8ml/kg）、FiO_2:40%、PEEP8cmH_2O，維持足夠換氣量，並於使用呼吸器後第4天進行右側第4、5、7根肋骨固定術，術後開始呼吸器脫離訓練PSV模式（PSV14 cmH_2O、PEEP6cmH_2O、FiO_2:35%）和配合低劑量止痛劑，順利於使用呼吸器後第12天移除氣管內管，預防肺擴張不全，誘發型肺量計訓練配合深呼吸及咳嗽運動，並於入院後16天成功出院。問題確立：1.低血氧／氣體交換損傷。2.呼吸道清除失效。3.肺擴張不全。呼吸治療措施：1.因肺挫傷及連枷胸導致胸廓不穩定和氣體交換障礙，致使高碳酸血症及低血氧症，藉由呼吸器模式設定PCP+VG設定潮氣容積600ml（約IBW:8ml/kg）及吐氣末陽壓設定，確保氣體交換正常及肺部擴張。2.於使用呼吸器期間，搭配低劑量持續性的止痛劑（Fentanyl pump+ morphine Q4HPRN）及姿位引流、適時抽痰，拔管後配合深呼吸、咳嗽和搭配疼痛時再給予的止痛劑（morphine Q4HPRN），預防肺塌陷及肺炎等合併症。3.拔管後立即衛教病人深呼吸及咳嗽運動，配合誘發型肺量計的使用，增進肺部擴張。結果評值：1.術前，因連枷胸所導致氣體交換功能障礙，致使個案高碳酸血症及低血氧問題，更改呼吸器設定後，同樣40%下PaO2由79→120（mmHg）、PaCO2由59→41（mmHg）。肋骨固定術後，肺部情況趨於穩定及胸部xray擴張改善（圖二），由呼吸器觀察可見肺部順應性由原本術前約27－32（L/cmH_2O），於術後觀察約35－50（L/cmH_2O）。2.止痛劑、姿位引流、深呼吸咳嗽運動及抽痰互相搭配下，病人可自咳出痰液，且能配合呼吸訓練。3.誘發性肺量計的訓練，個案於拔管兩天後能吸至900ml維持1－2秒鐘。結論與討論：目前文獻探討都呈現及早進行肋骨固定手術，止痛效果佳加上適當的通氣支持，穩定胸壁及維持氣體交換功能，避免呼吸器造成二次肺損傷或院內的感染，生命徵象穩定後及早移除氣管內管，配合肺部擴張的工具，縮短住在加護病房的時間，減少侵入性的處置降低院內感染的風險。此連枷胸合併肺挫傷病患之呼吸照護是值得醫療團隊的借鏡。