【論文摘要】肺癌合併間質性肺炎導致急性呼吸窘迫症候群運用俯臥通氣之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of Prone Position in ARDS Induced by Lung Cancer with Interstitial Pneumonia

10.6269/JRT.201907_18(1).0042

蔡思婕；王麗萍；邱淳美；蔡英明；郭家佑；許端容

肺癌（Lung Cancer） ； 間質性肺炎（Interstitial Pneumonia） ； 急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS） ； 俯臥（Prone Position）

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

120 - 121

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報告目的：衛福部統計台灣每年約有9千人死於肺癌並居十大癌症死因之首，而肺癌標靶藥物治療使束手無策的病人有了新生機。但標靶藥物雖能讓癌症患者爭取更多時間，仍會面臨藥物副作用問題。因肺癌標靶藥物可能會中斷肺泡修復機轉，導致感染、敗血症而引起肺損傷的惡化，產生間質性肺炎（Interstitial pneumonia），亞洲人發生率約2.3%，尤以原先既有肺部疾病患者之症狀惡化更為顯著，甚至併發急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。ARDS在ICU常見且致死率高，俯臥姿（Prone position）是經濟且能有效提升氧合的治療，可改善病人氧合及肺部通氣灌流不平衡（V/Q mismatch）。在此分享肺癌患者服用標靶藥物引起間質性肺炎及併發ARDS後以俯臥姿照護成效。呼吸治療及評估：51歲女性診斷肺癌併骨頭及腦部轉移，因咳嗽3週入院評估後開始使用肺癌標把藥物Afatinib。治療期間因Afatinib副作用導致間質性肺炎併發症，隨後因病程惡化以致發生低血氧，初期以非再吸入型氧氣面罩（NRM）使用，但血氧飽和濃度（S_PO_2）86%，為提升氧合改由高流量經鼻導管（HFNC）氧氣使用，病患如廁後低血氧情形加劇SpO2下降78－79%，上調HFNC條件及休息後仍無法改善，醫師評估後予插管及呼吸器支持，並轉內科ICU治療，於ICU期間因間質性肺炎加劇，P/F ratio：99.5，經評估符合ARDS柏林定義。除以口服標靶藥物Tarceva替代並合併類固醇治療，臨床以俯臥姿輔助、呼吸器設定採肺保護性通氣策略（Lung protective ventilation），藉此改善氧合，經治療後病患順利脫離呼吸器，後續無重新插管之情形發生。拔管後轉胸腔內科續觀察，最後順利出院，持續於門診追蹤。問題確立：1.病患確診肺癌後使用標靶藥物之副作用導致間質性肺炎發生。2.間質性肺炎引起ARDS導致患者低血氧。3.因上述症狀使病患暫無法脫離呼吸器。處置措施：1.改善缺氧性呼吸衰竭：予機械通氣改善呼吸衰竭。2.ARDS：A.呼吸器以高吐氣末正壓（High PEEP）及低潮氣容積（Low Tidal Volume）做設定，潮氣容積設定為6ml/理想體重B.維持血氧分壓PaO_2：55－80mmHg或S_PO_2：88－95% C.予適當鎮靜藥物使用。當氧合≦150mmHg以俯臥姿改善氧合，每日俯臥至少16－20小時。若俯臥時P/F ratio下降≧20%或發生任何相關併發症皆須立即停止俯臥姿。因俯臥姿為面部朝下的趴睡姿勢，須注意氣管內管等重要管路。3.呼吸器脫離訓練：當感染及氧合改善逐步進行呼吸器脫離訓練。病患於使用呼吸器第9天開始下調呼吸器條件，由PCV mode下調至PSIMV+PS mode，於使用呼吸器第13－15天以low PSV mode進行呼吸訓練。結果評值：1.呼吸器採肺保護性策略設定避免肺高壓，俯臥姿提升氧合使血氧逐漸穩定。附圖一為病人使用肺保護性策略設定時之FiO2、PEEP與S_PO_2之示意圖：（表格略）。2.以俯臥姿及藥物替換、類固醇治療間質性肺炎，由CXR中可看出雙側肺浸潤明顯改善。3.呼吸器脫離訓練過程測量呼吸器脫離指標（Weaning Profile）皆為達標狀態，於使用呼吸器後第15天拔管成功。結論與討論：本個案因肺癌病史使用標靶藥物後引發間質性肺炎合併ARDS產生低血氧而需呼吸器支持，在了解患者發生ARDS之原因後，藉由2013年於NEJM發表文獻內容：ARDS患者執行任氧合改善策略後氧合仍≦150mmHg之條件下，以俯臥姿可改善氧合降低死亡率，經由減少經肺壓差與肺部壓迫改善肺部通氣與灌流，再配合肺保護性策略呼吸器設定降低肺損傷，緩解ARDS病徵，雖是致死率高的肺癌患者在團隊協助下能爭取更多治療時間。