【論文摘要】肥胖病患接受腹部手術之呼吸照護經驗

【論文摘要】An obese case with PPU post operation respiratory care experience

10.6269/JRT.201907_18(1).0043

譚琪；曾美華；盧余青；郭姿子

肥胖（obese） ； 肺塌陷（atelectasis）

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

122 - 122

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個案報告目的：根據世界衛生組織對於肥胖之定義為身體質量指數（BMI）大於30 kg/m^2，而BMI大於40 kg/m^2為病態肥胖；肥胖病患在接受全身麻醉手術後，比一般人更容易發生血氧不穩的情形，是因為腹部和內臟脂肪組織重量增加，腹部壓力壓迫橫膈，使胸部的容量減少，導致肺部順應性及肺功能餘積（FRC）降低，易發生肺擴張不全甚至塌陷，當肺泡氣體交換不全使二氧化碳滯留或低血氧時便會延長呼吸器使用時間。藉此分享此肥胖個案接受腹部手術後產生合併症之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為32歲男性，有高血壓病史，體重158公斤，BMI為48.79kg/m^2，屬於病態性肥胖。2/6由於腹痛至急診，腹部電腦斷層顯示穿孔性降結腸憩室炎（PPU），於2/27進行腹腔鏡手術引流膿瘍與腹水，術後帶氣管內管返加護病房。在氧氣濃度（FiO_2）100%、吐氣末正壓（PEEP）5cmH_2O下，動脈血液氣體分析（ABG）顯示PH值7.105、PaCO_2 63.5mmHg、PaO_2 67.2mmHg、P/F ratio 67.2，CXR呈現雙下肺葉及爾後之右上肺葉塌陷，故將PEEP由5cmH_2O調高至20cmH_2O。問題確立：一、低血氧（肺塌陷導致V/Q mismatch）；二、高碳酸血症（麻醉導致呼吸驅力下降、每分鐘通氣量下降）；三、術後因自咳能力差（肌肉力量不足、傷口變化與疼痛）造成呼吸道清除障礙。呼吸治療措施：一、低血氧：個案因肥胖導致胸廓重量增加，加上腹部因脂肪及疾病造成壓力往橫膈膜施力，導致肋膜壓增加，經肺壓下降，造成肺塌陷；故呼吸器設定予以高的PEEP，增加肺泡壓以提升經肺壓與FRC，改善肺泡氧合。高碳酸血症則藉由提高每分鐘通氣量來改善。二、呼吸道清除障礙：1.床頭抬高約30度，以協助肺部擴張；2.給予濕氣濕化痰液；3.使用高頻胸壁振盪背心與姿位引流，頻率為一天四次，每次30分鐘，幫助痰液鬆動，必要時予以抽痰。結果評值：經呼吸器調整設定後（表一），動脈血液氣體分析（ABG）：PaCO_2由63.5下降至37.8 mmHg，且P/F ratio自67.2漸升至339.6。於術後一週後，CXR肺塌陷改善，逐漸調降設定值，血氧P/F ratio趨於穩定（如下圖）。術後兩周當腹部情況改善後開始進行呼吸訓練，呼吸器脫離指標RSBI:42、MV12.4、RR 23、PImax: -40、PEmax: +35，於4/4拔管，成功脫離呼吸器。結論與貢獻：對於術後之肥胖病人，文獻上建議初始設定使用高吐氣末陽壓與高控制壓力將肺泡撐開，避免肺塌陷以利氣體交換，待生命徵象穩定後再給予漸進式呼吸訓練，並輔以胸腔物理治療例如拍痰背心與姿位引流。而腹部手術之病人，特別要注意肺擴張功能是否健全，適時衛教病患行腹式呼吸運動及使用誘發性肺量計幫助肺擴張與清除痰液。（表格略）