【論文摘要】運用食道球測量經肺壓以獲得最佳吐氣末正壓於一位病態性肥胖病人並成功改善氧合之案例分享

【論文摘要】Measuring the transpulmonary pressure by esophageal balloon to obtain the optimal positive end-expiratory pressure in a morbid obesity patient

10.6269/JRT.201907_18(1).0049

張正誼；蕭秀鳳；卓秀英；郭美蘭；高國晉；胡漢忠

肥胖（obesity） ； 經肺壓（Transpulmonary Pressure） ； 食道壓（esophageal pressure）

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

130 - 130

繁體中文

動機：肥胖（obesity）的定義為身體質量指數（BMI）＞ 30kg/m2。研究顯示肥胖患者在病程進展中，發生急性呼吸窘迫症候群（Acute respiratory distress syndrome；ARDS）機率較高，其機轉乃因肥胖是一種慢性炎症性疾病，患者嗜中性球升高，且發炎因子包含TNF-α，IL-1β，IL-8和IL-6升高，抗氧化作用下降，使得肺血管內皮受損，改變肺血管滲透性，因而引發ARDS；且肥胖病患因胸壁彈性較高，和胸壁順應性較低而使肋膜壓（Pleural Pressure；Ppl）增加，如此導致經肺壓（Transpulmonary Pressure; PL）下降而使肺擴張不全，臨床上須應用吐氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure; PEEP）的設定，減少呼吸功和預防肺擴張不全。目前在ARDS病人的肺保護性通氣策略，是應用小潮氣量（Tidal Volume；TV）防止肺過度通氣，及最佳吐氣末正壓的設定防止肺泡塌陷，但對於如何設定最適當的PEEP仍然存在一些問題需克服。越來越多的研究顯示，對於某些腹壓高或是肥胖的ARDS患者中運用食道球測量食道壓（Esophageal Pressure；Pes）而得知PL，能更加精確的設定PEEP進而改善氧合。在此分享一位肥胖的ARDS病患透過食道球得知P_L後，而設定適當的PEEP並改善氧合而順利拔管的成功案例。臨床評估：此個案本身有嚴重肥胖問題（BMI＞47），又因急性呼吸衰竭插管治療而後進展成ARDS，初期應用ARDS肺保護性策略，呼吸器設定為PCV 30 cmH_2O，FiO2 100 %，PEEP 20 cmH_2O,維持TV 400～480 ml，plateau 42 cmH_2O，PaO2/FiO2 ratio（P/F ratio）82，仍發生低血氧情形及肺擴張不全。問題確立：肺擴張不全／低血氧。治療措施：運用HAMILTON-G5呼吸器可顯示Pes和P_L，通過測量Pes相當於Ppl，得知P_L後，做出PEEP調整，將原本PEEP由20 cmH_2O調整成25 cmH_2O，以補償胸壁力學，改善氧合狀態。結果評值：將PEEP升高後，病患呼吸器設定為PCV 30→22 cmH2O，FiO2 100→80 %，PEEP 20 →25 cmH2O,維持TV 400～480 ml，plateau 37～41 cmH2O，P/F ratio improved to 160，Chest X ray原本雙側浸潤現象改善，肺葉也逐漸擴張，氧合明顯增加。結論：針對本個案，不容易由傳統呼吸器的設定模式得知optimal PEEP，經過測量Pes可以協助我們在處理特殊狀況下的ARDS患者時能設定更理想的PEEP，是未來對ARDS肺保護性通氣策略設定呼吸器的一項評估工具。討論：研究顯示Pes測量對於ARDS肺保護性通氣策略PEEP調整是有用的，但侵入性高，未來可朝向減少侵入方向做研究探討。