【論文摘要】一位高齡產婦產後大出血經子宮全切除後併發心因性肺水腫之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care of an Elder Primiparas with Total Hysterectomy after Postpartum Hemorrhage Combined with Cardiogenic Pulmonary Edema

10.6269/JRT.201907_18(1).0053

陳美伶；柏斯琪；林昌生

心因性休克 ； 心因性肺水腫 ； 體外循環維生系統

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

134 - 134

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個案報告目的：心因性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）係指左心功能不全及心肌收縮下降使肺微血管內的液體靜水壓增高，會造成氣體交換障礙、呼吸困難是臨床上高致死率的急症之一。本個案為36歲高齡初產婦，在自然分娩後2小時發生產後大出血，經子宮全切除後因心臟衰竭併發心因性肺水腫，在體外循環維生系統（ECMO）輔助治療下，藉此分享呼吸治療師的角色及呼吸器相關處置。呼吸治療評估：36歲高齡初產婦，身高：155公分、理想體重：51公斤。在妊娠期間產檢無異常報告及無慢性疾病史。8/16自然分娩產下一女，在產後2小時個案臉色蒼白、呼吸費力、全身冒泠汗，失血量1000ml以上有產後大出血的跡象給予大量輸液治療維持體液循環，急入開刀房發現陰道壁有活動性出血行陰道壁縫合及子宮、輸卵管全切除術後轉入ICU。術後1小時生命徵象不穩定，EKG呈現無脈性電氣活動（PEA）行CPCR共計4分鐘。呼吸器設定:氧氣濃度1.0測得動脈血液氣體分析：PH:7.066/ PaCO_2:38.5mmHg/ PaO_2:30.5mmHg/ HCO_3act:10.8 mmol/L /BE:-18.2mmol/L /O_2Sat:54.7% metabolic acidosis combine hypoxemia、AaDO_2:635mmHg、shunt:35%，在雙側肺底部吸氣期可聽見rales，氣管內管噴出pink frothy sputum，CXR呈現雙側肺水腫。8/16 I/0+1810ml，左心室輸出容積比例:37%，心肌酵素：Troponin-I :7.94ng/ml;CK-MB:38.04ng/ml;CPK:1918U/L，緊急會診心臟外科醫師診斷有心因性休克on ECMO-VA mode。在ECMO（8/17～8/21）輔助治療下，呼吸治療師依照每日的CXR變化、動脈血液氣體分析及生命徵象調整呼吸器設定，在撤除ECMO之後呼吸器開始調降及呼吸訓練。問題確立：心因性肺水腫引起通氣暨灌流不平衡。治療措施：1.在ECMO輔助治療下呼吸器設定以潮氣容積維持8～10ml/kg，PCV22～28cmH_20，在高劑量升壓劑及強心劑維持個案的血行動力學我們將PEEP調至8～10 cmH_20降低心室後負荷改善左心功能、增加肺泡及肺微血管通氣改善氧合，並使用密閉式抽痰管避免肺泡反覆性塌陷。FiO_2以原先的1.0逐漸調降至0.6以下預防氧氣中毒及肺損傷。2.在8/22撤除ECMO後我們依據個案的CXR變化、動脈血液氣體分析、肺順應性將呼吸器漸進式調降至weaning mode:PS10cmH_2O、PEEP:5cmH_2O、FiO_20.3。結果評值：1.1潮氣容積維持在408～510ml，呼吸音:crackle，原本多量粉紅色泡沫痰改善至中量黃稠略有血絲，CXR：雙側肺浸潤有改善。PH:7.42/PaCO_2:33.6mmHg/PaO_2:166.2mmHg/HCO_3act:21.3mmol/L /BE:-2.6mmol/L/ O_2Sat:98.4%、AaDO_2:77 mmHg、shunt:5.4%。1.2weaning profile:Pimax-36cmH_2O/Pemax+40cmH_2O、RR:23breaths/minute、RSBI:84breaths/min/L、CLT:150ml依醫囑拔管後給予氧氣治療venturi mask FiO_2 0.35使用，成功拔管轉病房，住院天數共計34天。結論與討論：產後大出血的定義為陰道分娩12小時內失血量超過500ml，唯有大量輸液維持足夠的體液循環量並同時找出血原因以防止重要器官的血流灌注不足及缺氧。不排除輸液過量導致心臟衰竭。在臨床上很難判定心臟衰竭及輸液過量的先後順序，綜合以上論述心因性休克造成的肺水腫給予正壓呼吸器及高吐氣末陽壓有助於氣體交換改善氧合，藉此成功的案例希望未來能提供呼吸治療師在臨床呼吸器設定的實用性。