【論文摘要】肌肉無力病患使用負壓呼吸器輔助拔管之成效

【論文摘要】Efficacy of Negative Pressure Ventilator to assist extubation in Neuromuscular disease patient

10.6269/JRT.201907_18(1).0060

黃卓禕；劉苡羚；謝慧觀；張哲華

呼吸器脫離（Ventilator Weaning） ； Guillain-Barre' Syndrome ； 負壓呼吸器（Negative Pressure Ventilator）

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

143 - 144

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個案報告動機：Guillain-Barre' Syndrome（GBS）世界發生率約每十萬人有1到2人，男性高於女性（1.25:1），約有30%病患因呼吸肌肉神經受侵犯，呼吸衰竭需插管，本個案急性運動及感覺軸索神經病變（acute motor sensory axonal neuropathy, AMSAN），嚴重肌無力且恢復緩慢。個案於脫離呼吸器期間輔以負壓呼吸器治療，成功拔除氣管內管，藉以此個案報告分享其呼吸照護經驗。臨床主客觀評估重點：個案為24歲男性，無過去病史，在2018年8/11因全身無力、呼吸困難合併意識改變就醫，胸部X光雙側肺浸潤且ABG為呼吸性酸中毒，pH:7.098、PaCO2:65.4 mmHg、PaO2:123.1mmHg、HCO3:19.8 mmol/L、ABE:－9.9 mmol/L、SaO2:97%予以氣管插管，8/14腦脊髓液分析與電生理檢查診斷為Guillain－Barre' Syndromem。AMSAN因嚴重發炎反應導致神經軸索及髓鞘同時損傷，造成廣泛性運動及感覺神經軸索病變，發病時間越快預後越差，最快數小時到兩天就無法步行。90%病患在發病後第四周臨床症狀最嚴重，症狀停止惡化後2至4週，才進入穩定期及恢復期。呼吸治療問題確立：1.低效性呼吸型態：侷限性呼吸障礙。2.呼吸道清除功能失效：無法吞嚥及自咳。呼吸治療措施：1－1呼吸器支持：呼吸器輔助21日後，9/3轉入RCC，10/4進行T－Piece trail配合負壓呼吸器，在10/4成功拔管後，個案橫膈肌力未完全恢復，以負壓呼吸器輔助通氣。1－2血漿置換術係為置換血中抗體與補體、免疫球蛋白干擾補體、T與B淋巴細胞，將其活化並刺激細胞激素生長；靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）對病人耐受性好且投與方便，療效與血漿置換術相當。個案共執行五次血漿置換術：置換量為每次3.7－5.4L，FFP 30－45unit，交換比例為20－25%。IVIG：共執行三個療程。2－1因痰多且咳嗽力量差，以高頻胸壁震盪治療：頻率13 Hz、振幅3cmH_2O、每次30分鐘。2－2 9/28予以一公斤沙袋腹部加壓訓練：每日兩次15－30分鐘。2－3 10/11拔管後嘗試由口進食開水及及少量果汁，無嗆咳情形。2－4脫離期間使用Hayek HRTX負壓呼吸器：設定control模式：吸氣壓力－20cmH_2O、吐氣末端正壓5cmH_2O、次數14次／分、吸吐比1：2，拔管後NPV使用時間由20小時降至12小時。結果評值：病人積極嘗試呼吸器脫離後，呼吸淺快指數仍高達214，予以1公斤沙袋腹部加壓訓練7天後，為避免肺部塌陷，增強胸部周邊通氣量，於T－piece自行呼吸訓練時，合併負壓通氣治療，雖然脫離指數偏高，VT：202ml、RR：27bpm、RSBI：133、Pimax：-28cmH_2O、Pemax：＞60cmH_2O，仍予拔管，於使用呼吸器54日後拔管成功。10/25下轉至呼吸照護病房每日持續使用BiPAP 10小時，IPAP：18 cmH_2O、EPAP：6 cmH_2O、RR：12bpm、FiO_2：2Lpm。結論與討論：Guillain-Barre'病人，因嚴重神經症狀及肌無力，需長時間使用呼吸器，常因拔管失敗而反覆插管，使得預後變得更差；此個案除了在急性期給予免疫球蛋白及血漿置換術外，在穩定及恢復期時負壓呼吸器積極介入，透過降低肋膜壓，增加經氣道壓（transairway pressure, P_(TA)）及經肺壓（transpulmonary pressure, P_(TP)），增加氣體交換、輔助正在恢復的呼吸肌肉功能。拔管成功後持續維持個案穩定的自主呼吸，盡早開始練習由口進食及語言的溝通，提早回復正常的生活型態。（表格略）