【論文摘要】重症患者使用呼吸器早期接受氣管造口術是否能降低其死亡率與肺炎發生率？

【論文摘要】Dose early tracheotomy of the critically ill patients with mechanical ventilation reduce mortality rate and incidence of ventilator-associated pneumonia?

10.6269/JRT.201907_18(1).0011

吳緒慧

重症 ； 呼吸器 ； 氣管造口術 ； 死亡率 ； 呼吸器相關性肺炎

呼吸治療

18卷1期（2019 / 07 / 01）

83 - 84

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背景與目的：在成人加護病房常見重症患者使用呼吸器無法於短期間內脫離，臨床醫療人員就會對患者亦或家屬建議氣管造口術（氣切），但由於民情風俗、文化背景的不同，國人對氣切的接受度一般而言都不高甚至有誤解，執行氣切的時間也比其他國家較晚。讓病人口中咬著一根管子，導致其口腔不易清潔而產生異味甚至潰爛，也有可能易發生呼吸器相關性肺炎。到底“何時”應介入執行氣管造口術放置氣切管呢？就讓我們以實證醫學的文獻來探討早期做氣切與晚期甚至不做氣切對病人的死亡率與肺炎發生率是否有影響？方法：（表格略）問題類型：治療型，經關鍵字搜尋PubMed、The Cochrane library等資料庫，與主題不符者予以排除最後各分別納入2篇、1篇系統性與統合分析之文獻進行評讀。評讀與結果：最後評讀三篇系統性與統合分析之文獻（表一）︰ICU死亡率方面，作者Siempos II收錄13篇RCT，由於異質性I^2 48%（p＝0．16）較高，故從中取8篇其異質性（OR 0．80，95% CI 0．59－1．09；p＝0．16，I^2 33%)雖較低，但早期做氣切與晚期或不做氣切病患相比，仍是沒有統計上的差異；另一篇Andriolo BNG等人研究結果卻表示早期做氣切（＜10 days）比晚期做氣切病患，是有比較低的ICU死亡率（RR＝0.83，95% CI＝0.70 to 0.98；P value 0.03），NNTB 11）。肺炎發生率(VAP)方面，雖然在Siempos II等人研究報告指出，早期做氣切（＜1week）其VAP的風險性是較低的（OR 0．60，95% CI 0．41－0．90；p＝0．01），有達到統計學上差異，但因I^2 57%，p＝0．74作者認為研究之間存在中至高度的異質性，故作敏感度分析，取三篇文獻重新計算結果，則其結果會比較可信；但風險降低的差異從3－57%（差54%），差異太大，可信度降低。Andriolo BNG.等人研究可能這些收納的研究異質性太大，所以各自闡述研究結果沒有合併，其結果沒有達到統計學上差異。（表格略）結論：依據以上文獻，早期接受氣切（＜10天）比晚期或不做氣切是沒有比較低的肺炎發生率，在死亡率之比較其是有比較低的死亡率（RR＝0.83，95% CI＝0.70 to 0.98；P＝0.03），NNTB11），若每11位早期做氣切患者比晚期做氣切，可預防一位死亡的結果，以及因做氣切所造成的傷害和花費都很少，這樣的治療選擇是值得的。“何時”知道需要做氣切的適當點是難以被界定的，可分兩部分解決方案來預測，評估哪些患者需要長時間通氣並決定何時應進行氣切；如果預測不完善，那麼早期氣切的策略將導致一些患者不必要地進行氣切，而晚期氣切的策略將導致病人面臨不必要地長時間暴露於氣管插管並且可能難以脫離或長時間地使用呼吸器。雖然許多文獻指出，做氣切的最佳時機也可能不會影響臨床結果，大多數專家偏愛採取較晚期做氣切的觀望策略（late wait-and-see strategy），即做氣切延遲至機械通氣第10天甚至第15天。但反觀國內醫療照護現況其病患、家屬的喜好是能不做就不做，能拖愈久愈好。目前國內醫療積極提倡醫病共享決策（Shared Decision Making），以實證證據提供早期做氣切的好處包括減少長時間氣管內管插管之合併症產生、氣道安全性、患者舒適度增加、以及機械通氣更容易脫離，意識清醒者可訓練從口進食、訓練說話甚至居家照護等，希望能給予病人及家屬完整且正確的氣切衛教訊息，以利其做出真正對於病況及臨床有幫助的決定。

1. 林家儀(Chia-Yi Lin);蔡美容(Mei-Rong Tsai)(2021)。一位雙側聲帶麻痺行氣管切開術後嬰兒及其家庭護理經驗。彰化護理。28(2)。54-67。