【論文摘要】全靜脈動脈吻合術後合併肺動脈高壓使用一氧化氮之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of Using Nitric Oxide of patient who has Pulmonary Hypertension post Total Cavopulmonary Connection Operation to Wean from Mechanical Ventilator

10.6269/JRT.202107_20(2).0060

李姝儀；許端容；鄭安淑；鍾韋嬋；陳瑜玲

肺高壓（pulmonary hypertension） ； 一氧化氮（Nitric oxide） ； 全靜脈動脈吻合（Total Cavopulmonary Connection）

呼吸治療

20卷2期（2021 / 07 / 01）

151 - 152

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個案報告目的：Wessel等人於1992年最早將吸入性一氧化氮（Inhaled nitric oxide；iNO）用於先天性心臟手術後病人治療。爾後Ganill（1997）等人於全靜脈動脈吻合術上使用iNO治療，證實可改善肺動脈高壓（Pulmonary Artery Hypertension；PAH）進而提升血氧濃度，對於複雜心臟手術後病人是一項很大的助力。先天性左心發育不全（Hypoplastic Leftheart syndrome；HLH）是一嚴重且複雜先天性心臟病，臨床表徵包含嚴重主動脈弓窄縮、主動脈瓣狹窄或二尖瓣閉鎖，占先天性心臟病3‰，病患多在出生一到兩天內出現呼吸急促、發紺症狀，需藉由心臟超音波診斷；左心室發育不全症病童死亡率高，約佔新生兒第一週先天性心臟病死亡率25％，於1979年才有治標性手術，可使左心室發育不全症病童暫時存活下來，目前外科手術為有效改善方式，通常分階段性執行，因個案疾病複雜性故藉此分享照護經驗。呼吸治療評估：個案4歲女童，出生診斷為先天性左心發育不全，曾於1歲時執行肺動脈繃紮術、Norwood手術（心房間隔切除術、主動脈弓重建及開放性動脈導管結紮切斷手術），3歲時執行上腔靜脈至肺動脈吻合術。本次入院執行全靜脈肺動脈吻合手術（TotalCavopulmonary connection，TCPC）手術，目的將體循環運行由右心室負責，肺循環則經由上、下腔靜脈回流血直接通入肺動脈而不再經過心臟之壓縮，最終以單一心室運作血液動力學型態。術後因病情需要將氣管內管留置輔以呼吸器以維持通氣，術後心臟超音波檢查中發現肺動脈高壓比術前嚴重同時伴有低血氧（SpO_280％），因此給予iNO治療試圖改善PAH衍生低血氧，待心肺功能逐步穩定後，順利成功脫離iNO與呼吸器。問題確立：1.全靜脈動脈吻合術（TC－PC）後導致肺動脈高壓；2.呼吸道清除痰液的能力失效；3.正壓呼吸導致靜脈血回流減少影響氧合呼吸治療措施：1.以iNO擴張肺部血管及降低肺動脈壓力，iNO未使用前，氧氣濃度曾使用到100％、PvO2 36 mmHg、SpO2 90％，當iNO開始使用後（最高曾達30PPM），氧氣濃度即可逐步調降，由100％調降至60％，追蹤心臟超音波，亦發現肺動脈高壓逐步下降、氧合提升趨於穩定，歷經12天脫離iNO使用。2.維持呼吸道功能正常：2－1潮濕加熱座使用以維持穩定濕度功能。2－2加強胸腔物理治療。2－3適時抽痰來維持呼吸道通暢。3.因正壓影響造成靜脈血回流減少，在生命徵象穩定下，積極脫離呼吸器，於插管第15天呼吸器設定PSIMV+PS mode（PC／PSlevel：15／12）、FiO_2：45％、Rate：16、PEEP：＋5儘管仍使用較高氧氣濃度，在醫師評估下兩天後予以拔管，給予NRM 10L／min，初期SpO_2雖只有90％，密切觀察Vital sign變化，穩定後經數小時後血氧分壓趨於穩定且大於95％後改成鼻導管3L／min使用。結果評值：1.使用iNO下，FiO_2由本來的100％調降至60％，減少高濃度氧氣對肺部的傷害（圖一）。2.插管期間因呼吸道維護過程良好降低因插管可至導致併發症發生。3.正壓通氣過程因胸腔壓力高於大氣壓，靜脈回流至右心血量減少，右心室後負荷增加心搏出量下降，影響心臟功能與血氧，故醫療團隊討論後決定在FiO_2：45％使用情形下拔除氣管內管，並以高濃度氧氣設備使用，使心臟不受正壓通氣影響，氧氣濃度使用亦逐漸調降。結論與討論：針對進行TCPC後產生PAH及正壓通氣後可能造成的低血氧，在跨團隊的溝通及討論下找出對患者最好呼吸照護處置與策略，改善預後並增加存活率；本案病童術後產生PAH，經使用iNO後PAH改善，穩定後逐步下調iNO及呼吸器條件為拔管提早做準備，拔管後因少了正壓的影響且體循改變使SpO_2急速改善，病童在iNO使用12天而呼吸器使用15天之後順利脫離呼吸器及出院。