【論文摘要】一位下咽癌合併左側聲帶麻痺患者因肺炎導致呼吸衰竭之照護經驗

【論文摘要】Clinical Experience of a patient with hypo pharyngeal cancer and left vocal cord paralysis who had respiratory failure due to pneumonia

10.6269/JRT.202407_23(2).0065

紀亞禎；張少維；王玉鳳；駱昱夷；邱品瑜

聲帶麻痺 ； 下咽癌 ； 氣管切開術 ； 困難插管

呼吸治療

23卷2期（2024 / 07 / 01）

169 - 170

繁體中文;英文

個案報告目的：單側聲帶麻痺是因為聲帶的一側神經受損失去運動功能，導致喉部聲門閉合不全，使得聲門在發聲或進食時無法適當的閉合，造成聲音沙啞、咳嗽無力、呼吸急促、吞嚥困難及嗆咳等情形，嚴重時會因反覆性的吸入性肺炎、哽噎窒息而危及生命。本個案為下咽癌合併左側聲帶麻痺因肺炎導致急性呼吸衰竭，藉由個案分享其呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為69歲男性，過去病史為下咽癌、右側扁桃腺腫瘤以及左側聲帶麻痺、2023年10月11日因吸入性肺炎合併呼吸衰竭進而插管，於10/20拔管、11/6出院。此次11月10日病患因嗆咳、呼吸喘伴隨喘鳴音、發燒及低血壓至急診就醫胸部X光為雙側下葉肺炎收治加護病房照護，因雙側肺炎導致呼吸衰竭合併敗血性休克，醫師診視後，依醫囑使用非侵襲性呼吸器（non-invasive ventilation，NIV）以支持呼吸，使用NIV不到5分鐘，患者呼吸費力情形嚴重，患者與NIV同步性差，NIV監測潮氣容積不到100ml，呼吸治療師評估NIV無法有效的緩解患者呼吸困難，建議需要緊急插管。值班醫師於放置氣管內管時，發現患者會厭蓋住，無法打開，由於插管多次致使會厭靡爛出血屬於困難插管。為cormack lehane之插管難度等級的第三級。於是電聯麻醉科醫師前來插管，以影像輔助喉頭鏡進行插管，總共放置3次氣管內管，將6.5號的氣管內管放置成功，予機械通氣治療輔助支持呼吸。問題確立：1.單側聲帶麻痺使得聲門閉合不全，導致嗆咳及上呼吸道阻力增加，呼吸道無法通暢造成吸氣時氣流受阻致使呼吸衰竭。2.痰液清除功能失效。呼吸治療措施：1.確認上呼吸道阻塞時應及早插管，建立安全氣道以維持呼吸道通暢，及給予機械通氣改善呼吸衰竭。2.執行咳痰機技術，運用咳痰機正負壓差轉換方式及震盪功能，以輔助患者咳嗽並鬆動痰液分泌物，使痰液清除。3.教導個案肺部復健運動及訓練舌頭運動與吞嚥反射功能，減少肺部相關合併症。4.因插管致使血痰予Bosmine 1Amp Q6H藥物吸入治療。5.衛教家屬胸部扣擊拍痰技術，以協助清除呼吸道分泌物；並衛教患者深呼吸與咳嗽運動，促進痰液排出。使痰液蓄積在肺部減少，避免肺部感染發生。結果評值：患者因呼吸困難，無法達到病人與NIV同步，進而緊急插管，呼吸器設定PCV mode，PC：18 cmH_2O，PEEP：8cmH_2O，FiO_2：40%，胸部影像X光顯示雙側肺下葉浸潤，Sputum Culture痰液細菌培養為碳青黴烯類抗藥性鮑氏不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB），依醫囑給予抗生素及colistin 4mu及bosmine藥物吸入治療並執行咳痰機治療。患者在使用呼吸器第八天胸部X光為雙側浸潤及血痰情形改善，並進行呼吸訓練，監測氣囊漏氣試驗（cuff leak test，CLT）<50ml，依醫囑給予注射類固醇治療（solu-cortef 1Amp Q8H）。由於患者有下咽癌及聲帶麻痺、右側扁桃腺腫瘤病史屬於困難插管，且陸續追蹤氣囊漏氣試驗皆<80ml，若拔管可能會導致上呼吸道阻塞的風險，經醫師評估後，需要建立人工氣道以保護呼吸道通暢。患者一開始是拒絕氣管切開術，對氣切的認知不足，但經由醫療團隊不斷的與病人及家屬持續溝通進行氣切的醫病共享決策討論，終於在使用呼吸器第11天進行氣管切開術。使用呼吸器第13天脫離呼吸器成功，氣切面罩使用。結論與討論：聲帶麻痺不論是單側或雙側皆會因為上呼吸道阻塞及嗆咳情形，造成呼吸窘迫及吸入性肺炎情況而需要緊急氣管插管使用機械通氣，目前大多文獻是以氣管切開術為主要治療方式。病患因聲帶麻痺導致呼吸道窘迫而緊急插管使用呼吸器，屬於困難插管，患者經由多次插管失敗，可能造成喉部痙攣和喉頭腫脹，使呼吸道變狹窄，增加插管的難度，使病患缺氧風險增加。若當醫師執行插管技術時，使用喉頭鏡檢視患者只能看見會厭，為cormack lehane插管難度第三級是極具挑戰的困難插管，此時應立即以影像輔助喉頭鏡以協助插管，降低非預期性的困難插管發生，並縮短插管的時間。由於患者屬於困難插管且高風險拔管個案，經醫師評估執行氣管切開術並及早介入肺部復健運動，使個案成功脫離呼吸器。